XVIIAbkürzungsverzeichnis

11. Kapitel

Grundsätzliches

In der gSV werden Leistungen idR nur auf Antrag erbracht. Einzige Ausnahme bildet die gUV (SGB VII). Leistungen der gSV sind Dienst-, Sach- und Geldleistungen gem. § 11 SGB I. Sie werden von den zuständigen Leistungsträgern (§ 12 SGB I) erbracht.

Welche Leistungen Ihnen im Einzelnen zustehen, ergibt sich aus den jeweiligen Sozialgesetzbüchern. Grundsätzlich sind die Leistungen an das Vorliegen bestimmter, teilweise kausal zusammenhängender Voraussetzungen geknüpft. Allen Leistungen ist, mit Ausnahme der Leistungen der gUV, eigen, dass sie nur auf Antrag (§ 16 SGB I) gewährt werden. Die Leistungsträger wiederum sind verpflichtet, die Ihnen zustehende Leistung „in zeitgemäßer Weise, umfassend und zügig“ zu erbringen (§ 17 SGB I).

Ob Ihnen eine Leistung zusteht, hängt von verschiedenen Faktoren ab. Daher hat der Gesetzgeber die Träger der Sozialleistungen verpflichtet, dafür Sorge zu tragen, dass der einzelne Bürger die ihm zustehenden Leistungen auch erhält. Dazu ist es wichtig, einerseits die Fülle der unterschiedlichen Sozialleistungen zu kennen und andererseits zu wissen, welche Verpflichtungen der Staat dafür den Trägern auferlegt hat.

Jeder Bürger hat das Recht auf Aufklärung der Rechte und Pflichten im Bereich des Sozialrechts. Die maßgebende Vorschrift ist in § 13 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) enthalten. Dort heißt es:

2„Die Leistungsträger, ihre Verbände und die sonstigen in diesem Gesetzbuch genannten öffentlich-rechtlichen Vereinigungen sind verpflichtet, im Rahmen ihrer Zuständigkeit die Bevölkerung über die Rechte und Pflichten nach diesem Gesetzbuch aufzuklären.“

Die Tatsache, dass die Sozialleistungsträger die Bevölkerung aufzuklären hat, reicht dem Gesetzgeber nicht aus. Jeder Bürger hat neben seinem Anspruch auf Aufklärung einen weitergehenden Anspruch auf Beratung. Hierzu heißt es in § 14 SGB I:

„Jeder hat Anspruch auf Beratung über seine Rechte und Pflichten nach diesem Gesetzbuch. Zuständig für die Beratung sind die Leistungsträger, denen gegenüber die Rechte geltend zu machen oder die Pflichten zu erfüllen sind.“

Entscheidend ist bei dem vorstehend genannten der Rechtsanspruch auf Beratung. Nur aus der Beratung heraus kann der Einzelne entscheiden, ob und ggf. welche Leistung er beantragen will.

Letztlich ergibt sich aus § 15 SGB I die Verpflichtung der Träger, über alle Leistungen nach den einzelnen Sozialgesetzbüchern Auskunft zu erteilen. In § 15 Abs. 2 SGB I heißt es deshalb: „Die Auskunftspflicht erstreckt sich auf die Benennung der für die Sozialleistungen zuständigen Leistungsträger sowie auf alle Sach- und Rechtsfragen, die für die Auskunft suchenden von Bedeutung sein können und zu deren Beantwortung die Auskunftsstelle imstande ist.“

Die Leistungsträger sind verpflichtet, hörbehinderten Menschen in der Gebärdensprache (§ 17 Abs. 2 SGB I) zur Seite zu stehen. Internetangebote der gSV sind barrierefrei darzustellen. Daraus folgt auch, dass ggf. der Inhalt einer Seite vorgelesen werden kann.

32. Kapitel

Arbeitslosenversicherung

Das Recht der Arbeitslosenversicherung ist im Dritten Buch Sozialgesetzbuch (SGB III) geregelt. Der Begriff der Arbeitslosenversicherung ist zwar heute noch gebräuchlich; dieser Zweig der Sozialversicherung befasst sich mit der Begriff des „Arbeitsförderung „. Die Begrifflichkeit darf nicht verwechselt werden mit dem Begriff der „Grundsicherung für Arbeitssuchende „die im Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) geregelt ist. Beide Leistungen unterscheiden sich allerdings gravierend. In diesem Kapitel wird ausschließlich auf die Voraussetzungen und Leistungen der Arbeitsförderung eingegangen.

I. Versicherungspflicht

Wer nach dem SGB III der Versicherungspflicht unterliegt, ergibt sich aus § 24 SGB III. Demnach sind Personen versicherungspflichtig, die als Beschäftigte oder aus sonstigen Gründen versicherungspflichtig sind. Beginn und Ende der Versicherungspflicht richten sich entweder nach dem Tag des Beginns und des Endes einer versicherungspflichtigen Beschäftigung oder nach dem Tag des Beginns bzw. des Endes der Versicherungsfreiheit. Während des Bezugs von Kurzarbeitergeld besteht die Versicherungspflicht fort.

Beschäftigte im Sinne des SGB III sind Personen, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind. Dazu gehören auch die Personen, welche als Auszubildende oder im Rahmen eines Berufsausbildungsvertrages 4nach dem Berufsbildungsgesetz in einer außerbetrieblichen Einrichtung ausgebildet werden (§ 25 SGB III). Hierzu gehören auch nach § 26 SGB III Jugendliche während einer beruflichen Rehabilitation nach § 35 des Neunten Buchs Sozialgesetzbuch (SGB IX). Während einer solchen beruflichen Rehabilitation zur Teilhabe am Arbeitsmarkt sollen sie auf eine Erwerbstätigkeit auf den allgemeinen Arbeitsmarkt vorbereitet werden. Dass die Jugendlichen zur Personengruppe der Versicherungspflichtigen gehören, ist zumindest für Bezieher einer Halb- oder Vollwaisenrente wichtig.

II. Versicherungsfreiheit

Versicherungsfrei nach dem SGB III sind Personen, die eine geringfügige Beschäftigung im Sinne von § 8 Viertes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IV) ausüben (§ 27 SGB III). Wurde die Beschäftigung nach dem 31.12.2013 aufgenommen, gelten die erhöhten Entgelte in Höhe von 450,00 Euro. Weil die geringfügige Beschäftigung dem Grunde nach Versicherungspflicht auslösen würde, ist eine Befreiung für Zeiten bis zum 31.12.2014 möglich. Bestand das Beschäftigungsverhältnis bereits am 1.1.2013, kommt eine Anwendung der Bestandsschutzregelung des § 444 Abs. 1 SGB III in Betracht.

Versicherungsfrei sind darüber hinaus auch die Personen, die wegen Krankheit eine Rente wegen voller Erwerbsminderung im Sinne der gesetzlichen Rentenversicherung (gRV) beziehen. Das gilt auch für entsprechende ausländische Leistungen, wenn sie mit der Deutschen Rentenleistung vergleichbar ist.

5III. Voraussetzung für einen Anspruch auf Arbeitslosengeld

Dass die Arbeitslosengeld beantragende Person arbeitslos sein bzw. absehbar werden muss, dürfte als selbstverständlich vorausgesetzt werden. Wer die Voraussetzungen für den Bezug einer Regelaltersrente erfüllt (vgl. unter Rentenversicherung), hat keinen Anspruch auf Arbeitslosengeld. Wer einen Anspruch auf Arbeitslosengeld hat, muss jede zumutbare Arbeit annehmen; andernfalls riskiert er eine Sperrzeit. Während der Sperrzeit wird Arbeitslosengeld nicht oder nur gekürzt gezahlt.

73. Kapitel

Grundsicherung für Arbeitssuchende

I. Unterschied zwischen Grundsicherung für Arbeitssuchende nach dem SGB II und der Grundsicherung nach dem SGB XII

Bei der Grundsicherung nach dem SGB II geht es darum, dem leistungsberechtigten Arbeitsuchenden ein Leben zu ermöglichen, das der Würde des Menschen entspricht (§ 1 Abs. 1 SGB II). Voraussetzung für den Leistungsbezug nach dem SGB II ist ua, dass der Leistungsberechtigte arbeitsfähig ist.

Bei der Grundsicherung nach dem SGB XII geht es darum, im Rahmen der Sozialhilfe den Leistungsberechtigten die Führung eines Lebens zu ermöglichen, das der Würde des Menschen entspricht (§ 1 Abs. 1 S. 1 SGB XII).

Bei den Leistungen nach dem SGB II kommt der Gedanke des Förderns und des Forderns heraus. Leistungen erhalten nur die Personen, die sich ihrerseits selber um Arbeit bemühen.

8II. Voraussetzungen für den Leistungsbezug nach dem SGB II

Bei der Grundsicherung für Arbeitssuchende ist die Zugehörigkeit zum Personenkreis des § 7 SGB II unabdingbar. Danach können Leistungen gewährt werden an die Personen, die das 15. Lebensjahr vollendet und die Altersgrenze nach § 7a SGB II noch nicht überschritten haben. (Zur Altersgrenze nach § 7a SGB II sei auf die Ausführungen zum Bezug von Altersrenten im Kapitel Rentenversicherung verwiesen). Weitere zwingende Voraussetzung ist, dass die leistungsberechtigte Person erwerbsfähig und hilfebedürftig ist und seinen gewöhnlichen Aufenthalt in der Bundesrepublik Deutschland hat (§ 7 Abs. 1 SGB II). Ausländische Personen erhalten unter bestimmten weiteren Voraussetzungen ebenfalls Leistungen nach dem SGB II.

Eine weitere berechtigte Personengruppe sind die Personen, die mit einer erwerbsfähigen Person eine Lebensgemeinschaft (sog. Bedarfsgemeinschaft) bilden. Zu diesen Personengruppen gehören neben den jeweiligen Ehegatten, die Eltern und Kinder der leistungsberechtigten Person.

III. Voraussetzungen für den Leistungsbezug nach dem SGB XII

Die Leistungen nach dem SGB XII ergeben sich aus § 8 SGB XII. Dort sind die Leistungen im Einzelnen bezeichnet, die an den bedürftigen Personenkreis geleistet werden können. Für Rentenbezieher sind das in erster Linie:

• Hilfen zum Lebensunterhalt,
• Leistungen zur Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung,
• Hilfen zur Gesundheit,
• Hilfe zur Pflege,
• 9Hilfen zur Überwindung besonderer sozialer Schwierigkeiten
• sowie Hilfe in anderen Lebenslagen.

Die Gewährung der einzelnen Leistungen ist davon abhängig, dass die gebotene Beratung und Unterstützung einerseits vom Leistungsträger angeboten und andererseits vom Leistungsempfänger auch angenommen wird. Die Beratung und Unterstützung ergibt sich aus dem Leistungskatalog des SGB XII und ist Einzelfallabhängig. Eine konkrete Verpflichtung besteht im Einzelfall für beide Seiten. So hat zB das BSG mit Urteil v. 12.12.2013 (Az.: B 8 SO 13/12 R) entschieden, dass der Sozialhilfeträger dann die Kosten einer Krankenhausnotbehandlung tragen muss, wenn ein med. Notfall vorgelegen hat. Darüber hinaus muss eine rechtzeitige Verständigung des Sozialhilfeträgers nicht möglich gewesen sein. Letztlich kann das dazu führen, dass das Krankenhaus dann auf den entstandenen Kosten „sitzen“ bleibt, wenn ein Eilfall nicht vorgelegen hat. Die Angehörigen das „Notfallpatienten“ sollten deshalb umgehend den Sozialhilfeträger – nach Möglichkeit am Tage der Einlieferung ins Krankenhaus – informieren. Sonst könnten sie Gefahr laufen, im Wege des Schadensersatzes vom Krankenhausträger in Regress genommen zu werden.

IV. Wer erhält Leistungen nach dem SGB XII?

Grundvoraussetzung für die Inanspruchnahme von Leistungen nach dem SGB XII ist, dass keine Leistungen von anderen Leistungsträgern erbracht werden bzw. dass deren Leistungen nicht ausreichend sind.

Um Leistungen nach dem SGB XII zu erhalten, sind weitere persönliche Voraussetzungen zu erfüllen. So regelt das Gesetz, dass „Älteren und dauerhaft voll erwerbsgeminderten Personen mit gewöhnlichem Aufenthalt im Inland, die ihren notwendigen Lebensunterhalt nicht aus Einkommen und Vermögen nach den §§ 82 bis 84 und 90 bestreiten können“, Leistungen zur Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung zu leisten ist. Damit eine solche Leistung gewährt werden kann, ist ein entsprechender Antrag erforderlich.

Wird eine Rente aus der gRV wegen voller Erwerbsminderung auf Dauer bezogen, prüft der Sozialhilfeträger nicht erneut, ob die medizinischen Voraussetzungen für eine solche Rente erfüllt sind. Er ist vielmehr an die Entscheidung des Rentenversicherungsträgers gebunden.

„Ältere Personen“ im Sinne des SGB XII sind jene Personen, die die Altersgrenze für eine Regelaltersrente erfüllt haben. Diese Regelaltersrente setzt die Erfüllung des 65. Lebensjahres voraus. Für nach dem 31.12.1946 geborene Personen wird die Altersgrenze schrittweise angehoben. Die Anhebung beginnt bei Personen, die nach dem 31.12.1946 geboren wurden mit lediglich einem Kalendermonat und steigt dann kontinuierlich, bis bei Personen des Geburtsjahrgangs 1964 die Regelaltersgrenze mit 67 Jahren erreicht wird.

V. Was kann zum Verlust des Anspruchs führen?

Wer Vermögen hat und dieses verschenkt, kann seinen Anspruch auf Leistungen nach dem SGB XII einbüßen. Obwohl das Gesetz den Verlust des Anspruchs dann vorsieht, wenn die Bedürftigkeit vorsätzlich oder grob fahrlässig herbeigeführt wurde, muss der Bedürftige selber beweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit zur Notlage geführt hat.

Ob Vorsatz vorgelegen hat, ist sicherlich eine Einzelfallentscheidung. Wichtig ist aber, dass der Bedürftige seine wirtschaftliche Notlage absichtlich herbeigeführt hat. Das bedeutet, dass es ihm nicht absichtlich darauf ankommt, seine Notlage zu verursachen. Dabei reicht es aus, wenn er die Möglichkeit einer wirtschaftlichen Notlage billigend in Kauf nimmt. So darf zB ein Bestattungsvorsorgevertrag nicht dazu missbraucht werden, absichtlichen Vermögensverlust zu verursachen.

Der Verlust der Ansprüche auf Leistungen nach dem SGB XII ist auch dann möglich, wenn die wirtschaftliche Notlage grob fahrlässig herbeigeführt worden ist. Grobe Fahrlässigkeit liegt dann vor, wenn 12die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt worden ist. Die erforderliche Sorgfalt ist danach dann verletzt, wenn einfachste, ganz naheliegende Überlegungen nicht angestellt werden. Das heißt nach Rechtsauffassung des BSG, dass solche Überlegungen dem Bedürftigen selber einleuchten müssen. Kann wegen der Komplexität der Bedürftige dieses aber nicht nachvollziehen, ist in der Regel keine grobe Fahrlässigkeit gegeben. Das BSG führt in verschiedenen Urteilen dazu aus, dass „das Maß der Fahrlässigkeit insbesondere nach der persönlichen Urteils- und Kritikfähigkeit, dem Einsichtsvermögen des Beteiligten sowie der besonderen Umstände des Falles zu beurteilen“ ist. So ist sicher Voraussetzung, dass der Betroffene Bescheide liest und sich ggf. bei der erlassenden Behörde rückversichert, ob und ggf. welche Leistungen ihm zuerkannt oder abgelehnt wurde. Die erlassende Behörde selber ist zur entsprechenden Aufklärung von Gesetzes wegen verpflichtet.

VI. Wie wird die Höhe der Hilfeleistung berechnet?

Für die Berechnung der Höhe der Hilfeleistung sind der Familienstand, die Einnahmen aller zum Haushalt (Bedarfsgemeinschaft) gehörenden Personen sowie das gesamte mtl. Einkommen notwendig. Die Einnahmen sind von der antragstellenden Person nachzuweisen.

Ob ein Wohnraum angemessen ist, ist nach den landesrechtlichen Bestimmungen für die Wohnraumförderung zu richten. Der Wohnraum hat dabei lediglich einfachen und grundlegenden Bedürfnissen zu genügen. So hat zB die Stadt Dresden die Leistungen für Unterkunft und Heizung an der Bruttokaltmiete bzw. Wohnfläche festgemacht. Derzeit (Stand Febr. 2014) beträgt zB die zu berücksichtigende Kaltmiete für einen 1-Personen-Haushalt mtl. 304,79 Euro. Zu diesem Betrag sind die Heizkosten in Höhe hinzuzurechnen. In Dresden zB werden die Heizkosten in Abhängigkeit von der Wohnungsgröße berechnet. So wird bei einem 1-Personen-Haushalt eine Wohnungsgröße von 45 m2 als angemessen angesehen. Bei der Berechnung der Heizkosten bemüht man dann die Aufstellung zB die Internetsite www.heizspiegel.de. Dort werden die bundesweit erhobenen Werte aufgelistet. In unserem Dresdner-Beispiel würden mtl. Heizkosten je nach Heizungsart (Heizöl, Gas oder Fernwärme) zwischen 7,50 Euro und 10,50 Euro günstig erscheinen. Für die Berechnung des konkreten Wertes empfiehlt es sich, hier auf die o. a. Internetsite zu gehen.

154. Kapitel

Krankenversicherung

Einer der ältesten Zweige der Sozialversicherung ist die Krankenversicherung.

I. Versicherter Personenkreis

Mitglied in der gKV ist jede Person, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt ist. Rentenbezieher sind Mitglied der Krankenversicherung der Rentner. Wer weder selber beschäftigt, selbständig tätig oder Rentenbezieher ist, kann als Familienangehöriger familienversichert sein. Ob die einzelnen Voraussetzungen für die Mitgliedschaft erfüllt werden, entscheidet die Krankenkasse. Sie entscheidet auch darüber, ob jemand sich privat krankenversichern kann.

Beamte zB können in der Regel einer privaten Krankenversicherung beitreten. Sie sind zunächst über die Beihilfe des Staates zum Teil bereits abgesichert, sodass sie der Solidargemeinschaft der Beitragszahler nur in Ausnahmefällen bedürfen.

Auf die einzelnen Möglichkeiten einer Befreiung wegen Überschreitens der Einkommensgrenze soll hier nicht eingegangen werden, da hiervon nicht der überwiegende Teil der Bevölkerung betroffen ist. Ebenso werden die privaten Krankenversicherungen hier nicht behandelt. Eine Mitgliedschaft in einem privaten Krankenversicherungsunternehmen ist nur unter bestimmten Voraussetzungen 16möglich. Ob die Mitgliedschaft in einer privaten Krankenversicherung oder der gKV für den Einzelnen sinnvoll ist, kann nicht pauschal beschrieben werden. Hier ist der Einzelne auf gezielte Beratung in der gKV bzw. der Privatversicherung angewiesen.

Die nachfolgenden Ausführungen betreffen daher ausschließlich die Personen, die Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse sind.

Die Beitragshöhe zur gesetzlichen Krankenversicherung ist bundeseinheitlich gleich. Zurzeit ist der Beitrag bei mtl. 15,5 Prozent festgeschrieben. Im Zuge der sich abzeichnenden Krankenkassenreform soll der Beitrag zum 1.1.2015 auf mtl. 14,6 Prozent sinken. Dabei teilen sich Arbeitgeber und Arbeitnehmer die Beiträge jeweils zur Hälfte. Gleiches gilt für Rentenbezieher. Mit der Änderung des Beitragssatzes erhalten die Krankenkassen dann das Recht, einkommensabhängige Zusatzbeiträge von ihren Mitgliedern zu fordern. Es kann also ohne weiteres sein, zukünftig wieder zu vergleichen, ob die eigene Krankenkasse die günstigste ist oder ob ein Wechsel lohnt. Dabei gilt es aber, nicht nur die eigenen Finanzen im Auge zu behalten. Auch die Wohnort- und damit Beratungsnähe haben besonders für ältere Menschen eine nicht zu verachtende Bedeutung. Welchen Sinn macht es schon, zB wegen einer Rückfrage bei einer umfangreichen Zahnbehandlung eine halbe Deutschlandreise machen zu müssen, nur weil man selber in Norddeutschland wohnt, die Krankenkasse aber ihren Sitz in Süddeutschland hat.

II. Muss alles immer bezahlt werden?

Sicher eine berechtigte Frage. In diesem Ratgeber geht es aber nicht darum, ob und welche medizinischen Hilfsmittel ihnen zur Verfügung zu stellen sind. Es geht um die Frage, ob sich für sie persönlich Einsparpotential ergibt.

Sie gehen zum Arzt ihres Vertrauens. Dieser verschreibt ihnen die notwendigen Medikamente. Ihr Apotheker gibt ihnen die Medikamente und fordert anschließend eine Zuzahlung oft in recht umfangreicher Höhe. Das muss nicht immer sein.

Einerseits hat ihre Krankenkasse mit den verschiedenen Pharmaunternehmen bestimmte Rabattverträge abgeschlossen. Sie sollten im Einzelfall dann von ihrem Apotheker darauf hingewiesen werden, dass ggf. ein Nachfolgepräparat von der Zuzahlung befreit ist. Weist sie ihr Apotheker nicht darauf hin, schadet die gezielte Nachfrage sicher nicht.

Zum anderen hat man die Möglichkeit, auch bei Arzneimitteln zu vergleichen. Das heißt sicherlich nicht, dass man zukünftig alle benötigten Medikamente im Internet kaufen sollte – auch wenn es vielfach günstiger ist. Aber eine andere Apotheke im gleichen Ort kann das Medikament ggf. preiswerter abgeben. Zu beachten ist aber gerade bei Menschen, die viele verschiedene Medikamente einnehmen müssen, dass die Wechselwirkung passen muss. Sonst gibt es vielleicht unliebsame Überraschungen; schlimmstenfalls ein stationärer Krankenhausaufenthalt.

18Müssen sie, weswegen auch immer, ins Krankenhaus, stellt ihnen dieses für jeden Kalendertag 10,00 Euro in Rechnung. Hierbei gibt es eine Höchstgrenze von 28 Kalendertagen im Kalenderjahr.

19III. Gibt es Höchstgrenze für die eigene Zahlungspflicht?

In der gesetzlichen Krankenversicherung gibt es eine Überforderungsgrenze. Diese soll die persönliche Belastung für den Einzelnen begrenzen. Der Eigenanteil zur Krankenversicherung ist von der individuellen Belastungsgrenze abhängig. 2% des Bruttoeinkommens generell, 1% bei chronischen Erkrankungen. Liegen die gezahlten Beträge darüber, kann man sich den über der Belastungsgrenze liegenden Betrag von der Krankenkasse zurückholen (Galt auch für die bis zum 31.12.2012 zu zahlenden Praxisgebühr). Für die Rückforderung von der Krankenkasse gibt es einen bestimmten Termin. In der Regel erstattet die Krankenkasse überzahlte Beträge längstens innerhalb von 6 Monaten nach dem Jahresschluss des Kalenderjahres, für das die Rückforderung erfolgen soll.

IV. Zahlt ein beschäftigter Rentner doppelt?

Die Frage lässt sich mit einem eindeutigen Ja beantworten. Zunächst zahlt der Rentenempfänger seinen Beitrag zur Krankenversicherung der Rentner – übrigens auch zur Pflegeversicherung der Rentner – von seiner mtl. Rentenzahlung. Die Beiträge werden direkt vom Rentenversicherungsträger einbehalten und zentral abgeführt. Arbeitet dieser Rentner nun neben seiner Rente, muss er von seinem Arbeitsverdienst ebenfalls Beiträge zur Krankenversicherung und zur Pflegeversicherung abführen. Diese Beiträge werden ihm direkt vom Lohn abgezogen.

215. Kapitel

Pflegeversicherung

Jüngster Zweig der gSV ist die gesetzliche Pflegeversicherung (gPV). Die PV sieht vor, dass Leistungen aus der gPV dann zu erbringen sind, wenn die Leistungen zum Ziel haben, dem Pflegebedürftigen ein möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben zu ermöglichen. Dabei ist die Würde des Menschen das Maß der Dinge. Daher sind die Hilfen darauf auszurichten, die körperlichen, geistigen und seelischen Kräfte der Pflegebedürftigen wiederzugewinnen oder zu erhalten. Die Leistungen werden nach den Vorschriften des SGB XI erbracht.

Die Pflegekassen sind den jeweiligen Krankenkasse angeschlossen.

I. Versicherter Personenkreis

Versichert in der gPV sind grundsätzlich alle Arbeitnehmer ohne Rücksicht auf ihren beruflichen Status sowie alle Rentenbezieher. Ehepartner und Kinder sind in der gPV kostenfrei mitversichert. Wer in der Krankenversicherung freiwillig versichert ist, ist versicherungspflichtig in der Pflegeversicherung. Rentenbezieher sind auf Grund des Rentenbezuges ebenfalls in der Pflegeversicherung versichert.

Die Beiträge zur gPV sind von Arbeitnehmern und Arbeitgeber aufzubringen. Gleiches gilt für Beihilfeberechtigte. Die Ausführungen 22gelten sinngemäß auch für die Personen, die eine Pflegeversicherung mit einem Privaten Versicherungsunternehmen abgeschlossen haben. Wer in einer privaten Krankenversicherung versichert ist, muss bei diesem Versicherungsunternehmen auch die private Pflegeversicherung abschließen. Ein Wahlrecht besteht in der Regel nicht.

Wer als nach den Vorschriften des Beamtenrechts einen Anspruch auf Beihilfe besitzt, muss gleichwohl eine anteilige, dem Beihilfeanspruch entsprechende, Pflegeversicherung abschließen. Ausnahmen sind im Einzelfall möglich.

II. Beitragssatz

Der vom Rentner zu entrichtenden Beitrag beläuft sich derzeit auf 2,05% (Stand Januar 2013). Hat der Rentner keine Kinder, erhöht sich der Satz um 0,25%. Der Pflegeversicherungsbeitrag ist vom Versicherten allein zu bezahlen. Die Rentenversicherungsträger behalten den Beitrag von der Rente ein und führen diesen direkt an die Pflegeversicherung ab. Ist der Rentner beihilfeberechtigt oder hat einen Anspruch auf freie Heilfürsorge, halbiert sich der Beitrag für den Rentner.

Im Zuge der Neuordnung der Krankenversicherung werden auch die Beitragssätze zur Pflegeversicherung verändert. Weil auch die Pflegeversicherungsreform angegangen werden soll, kann zurzeit hinsichtlich der Beitragssatzentwicklung keine verlässliche Aussage getroffen werden.

23III. Leistungen

Die Leistungen aus der gPV werden ausschließlich auf Antrag geleistet. Das SGB XI sieht vor, dass Leistungen aus der gPV in Form von Dienst-, Sach- und Geldleistungen erbracht werden. Sie orientieren sich an der Schwere der Pflegebedürftigkeit. Des Weiteren sind die Leistungen davon abhängig, ob häusliche, teilstationäre oder vollstationäre Pflege in Anspruch genommen wird.

Nach dem Willen des Gesetzgebers sollen die Pflegebedürftigen vorrangig in ihrer häuslichen Umgebung verbleiben. Damit soll die familiäre Bindung erhalten bleiben. Durch die Leistungen der gPV werden die Pflegebedürftigen von den Aufwendungen entlastet, die auf Grund der Pflegebedürftigkeit erforderlich sind. Kosten der Unterkunft und Verpflegung tragen die Pflegebedürftigen selbstverständlich selber.

Welche Geldleistungen erbracht werden, hängt vor der Schwere der Pflege ab. Die Schwere der Pflege wird in Pflegestufen festgestellt.

Die Regel ist, auch nach dem Willen des Gesetzgebers, dass der zu Pflegende in seiner gewohnten Umgebung, also zu Hause gepflegt wird. Damit diese Pflege von dem zu Pflegenden „bezahlt“ werden kann, wird bei Erfüllung der zeitlichen Voraussetzungen ein Pflegegeld gezahlt.

Die Höhe des Pflegegeldes ist von der Pflegestufe abhängig. Es beträgt aktuell nach § 37 SGB XI

• in der Stufe I mtl. 235,00 Euro,
• 24in der Stufe II mtl. 440,00 Euro und
• in der Stufe III mtl. 700,00 Euro.

Seit dem 01.01.2013 wird auch für Personen mit Einschränkung der Alltagskompetenz (Demenzkranke) Pflegegeld gezahlt. Dieses beträgt nach § 123 SGB XI aktuell

• in der Stufe 0 mtl. 120,00 Euro,
• in der Stufe I mtl. 305,00 Euro und
• in der Stufe II mtl. 525,00 Euro.

In der Stufe III ergibt sich kein anderer Pflegegeldbetrag, wie bei den Personen, die nicht zu den Leistungsempfängern nach § 123 SGB XI gehören. Diese beziehen bereits den Höchstbetrag nach § 37 SGB XI in Höhe von mtl. 700,00 Euro.

Die Feststellung der Pflegestufen erfolgt durch den medizinischen Dienst der Krankenversicherung und wird mittels Bescheid durch die Pflegekassen dem zu Pflegenden mitgeteilt. Gegen die Feststellung der Pflegekasse ist das Rechtsmittel des Widerspruchs sowie anschließend eine Klage vor den Sozialgerichten möglich.

Die Zahlung des Pflegegeldes an die Pflegeperson begründet kein Beschäftigungsverhältnis, wenn die Pflegeperson die Pflege nicht erwerbsmäßig durchführt. Das Pflegegeld unterliegt dann auch nicht der Beitragspflicht in der gSV.

Wird die zu pflegende Person in seiner häuslichen Umgebung, dann aber durch einen Pflegedienst gepflegt, ergeben sich abweichende, höhere Beträge. Wird ein Pflegedienst tätig, können Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von 420 Euro in der Pflegestufe I, bis zu einem Gesamtwert von 1100 Euro in der Pflegestufe II und in Höhe von max. 1.550 Euro in der Pflegestufe III erbracht werden. Liegt ein erheblicher, außergewöhnlicher Pflegeaufwand vor, der über das Normalmaß der Pflege in der Pflegestufe III hinausgeht, kann die Pflegekasse hierfür bis zu 1918 Euro erstatten. Ein solcher außergewöhnlicher Pflegeaufwand liegt zB vor, wenn mehrmals des Nachts die Pflegekraft in Anspruch genommen werden muss.

Ist die Pflegeperson in der häuslichen Pflege verhindert, kann eine Ersatzpflegeperson diese Pflege übernehmen. Hierfür zahlt die Pflegekasse max. 1.550 Euro im Kalenderjahr. Diese Leistung kann nur in Anspruch genommen werden, wenn die eigentliche Pflegeperson wegen Krankheit, eigenem Urlaub oder aus sonstigen Gründen an der Pflege gehindert ist. Die Leistung wird für max. vier Wochen je Kalenderjahr erbracht. Die „ausfallende“ Pflegeperson muss zuvor für wenigstens 12 Kalendermonate die zu pflegende Person gepflegt haben. Soweit Verwandte die „Ersatzpflege“ übernehmen, wird als Höchstbetrag der Pflegegeldbetrag zuzüglich notwendiger Aufwendungen erstattet.

Wird ein Angehöriger gepflegt, kann für die Pflegekraft die Entrichtung von Rentenversicherungsbeiträgen durch die Pflegekasse erfolgen. Die Zahlung der Beiträge an die Rentenversicherung erfolgt 26nur, wenn die zu pflegende Person Leistungen aus der gesetzlichen oder privaten Pflegeversicherung erhält. Scheitert die Zahlung der Leistung an die zu pflegende Person zB wegen des nicht ausreichenden Zeitaufwands, besteht keine Möglichkeit der Beitragsentrichtung zur gesetzlichen Rentenversicherung zu Lasten der Pflegekasse.