A mi directora de tesis, Olga López de Dicastillo, por creer en mí desde el principio. La «generosidad del propio tiempo», su disposición y esfuerzo por sacrificar lo propio de cada uno por la otra persona ha sido una lección que la tendré siempre bien presente y aprendida gracias a ella.

De forma muy especial quiero agradecer a las familias y enfermeras que han participado en este proyecto.

Gracias aitonas – amonas por arroparme y deleitarme con vuestra compañía en estos años.

Gracias aita por haberme educado en la perseverancia; gracias ama por percibir en cada instante mí marco interior con exactitud, como si fueras tú misma; gracias hermano por mediar en el compás de cada pentagrama que voy escribiendo cada día; gracias Irati por tu servicio y disponibilidad en todo momento para ayudarme en la elaboración de este trabajo y finalmente a mi marido Eduardo por reforzar y proteger uno de mis tantos sueños, la realización de este trabajo.

Prólogo

Me complace presentar este trabajo que analiza las interacciones entre enfermeras y familias de culturas diversas en el contexto de seguimiento del niño sano en Atención Primaria.

Para contextualizar la diversidad en todo el territorio español, se puede recurrir a los datos del censo de 2011 del Instituto Nacional de Estadística que recoge información tanto de cada uno de sus habitantes, como del lugar en que nacieron sus padres. Atendiendo a esta información se concluye que España cuenta con una población diversa culturalmente en el que unos 8 millones de personas (16%) que residen en España tienen algún vínculo por nacimiento o por ascendencia con un país diferente a España. Aunque esta cifra parece estar disminuyendo en los últimos años, sigue siendo de gran relevancia.

A la diversidad cultural procedente de fuera de nuestro país, se añade la diversidad regional o local que hace que los que se podrían denominar «autóctonos» tengan características culturales diferentes que influyen tanto en su forma de ver la salud y la enfermedad, como en sus expectativas y uso de los servicios sanitarios.

La enfermería que tiene como objeto de cuidado la persona, la familia y su entorno necesita prestar atención a la cultura y sus influencias en la atención que presta. Ser culturalmente competentes es mucho más que conocer una cultura o las costumbres de las personas que pertenecen a la misma. Significa ser sensible a lo diferente y trabajar con las personas tendiendo puentes a otras culturas, hacia los demás. Esto es especialmente importante cuando se trabaja en el ámbito de la promoción de la salud. Conceptos como salud para todos, la equidad y la sostenibilidad del sistema hacen necesario que los profesionales de la salud y los usuarios se entiendan y trabajen conjuntamente para cuidar de la salud de niños, familias y comunidades.

Este libro dirigido a profesionales de la salud, educadores, investigadores y estudiantes pretende describir de manera crítica qué sucede en atención primaria y cómo los profesionales y familiares viven las interacciones entre sí. Entender qué sucede y cómo lo viven los implicados es esencial para mejorar la atención a la diversidad.

La fortaleza de esta monografía, sin embargo, no radica solamente en los hallazgos del trabajo de la autora y las propuestas de mejora que realiza, sino en cómo se accedió a los mismos a través de una rigurosa metodología y de un trabajo de campo extenso y continuado. Esto asegura descripciones creíbles, fieles a la realidad de familias y profesionales, que ayudan a conocer mejor y a adentrarse en esta realidad.

Olga López de Dicastillo

Directora del Departamento de Enfermería Comunitaria y Materno-Infantil

Facultad de Enfermería

Universidad de Navarra

Abreviaturas

AP Atención Primaria

CC Comparación Constante

CS Centro de Salud

EC Encuentro Cultural

EpS Educación para la Salud

MCC Método Comparativo Constante

OMS Organización Mundial de la salud

Códigos para los participantes

C (n) Cuñada

E (n) Enfermero/a

M (n) Madre

P (n) Padre

Introducción

La salud es un derecho fundamental de todo ser humano. El derecho a la salud queda regulado en Tratados y Convenios internacionales, en las Constituciones de países de todo el mundo, y en leyes especiales realizadas al efecto.

El derecho a la salud en España se encuentra consagrado en el Capítulo III de la Constitución Española de 1978, al recoger: «De los principios rectores de la política social y económica», que establece en el artículo 43: «1. Se reconoce el derecho a la protección de la salud. 2. Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública, a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto. 3. Los poderes públicos fomentarán la educación sanitaria, la educación física y el deporte. Asimismo facilitarán la adecuada utilización del ocio» (Cortes Generales, 1978).

No obstante, a pesar de que el derecho a la salud consagrado en la Constitución se encuentra regulado dentro de los principios rectores de la política social y económica, y no en la sección relativa a los derechos fundamentales, en la práctica, actúa como derecho fundamental. De igual forma, el Estado Español ha firmado y ratificado una serie de Tratados y Convenios internacionales sobre derechos humanos que le obligan a proteger y garantizar dichos derechos fundamentales (Lema, 2013).

Por otra parte, la propia Constitución Española regula en su artículo 10.2 una remisión a la Declaración Universal de los Derechos Humanos y a cuantos Tratados internacionales sobre derechos humanos hayan sido ratificados por España. De esta forma, los Tratados internacionales válidamente celebrados por España, una vez publicados en el Boletín Oficial del Estado, son parte integrante del ordenamiento interno, así como principios rectores y parámetros de interpretación, según lo dispuesto en el artículo 96 de la Constitución Española.

De acuerdo a lo mencionado anteriormente, el marco regulador del derecho a la salud en España no se agota con la Constitución ni con la normativa jurídica interna sobre la salud. España ha suscrito una serie de Tratados internacionales sobre Derechos Humanos que también regulan el derecho a la salud y que al haber sido válidamente ratificados, obligan jurídicamente al Estado español. Podemos señalar como principales Tratados internacionales suscritos por España en la materia los siguientes: Carta de Derechos Fundamentales de la Unión Europea (2000); Declaración Universal de Derechos Humanos (Naciones Unidas, 1948); Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (Naciones Unidas, 1966).

El derecho a la salud implica el acceso a una atención sanitaria oportuna, aceptable, asequible y de calidad (Organización Mundial de la Salud [OMS], 2013). Son los Estados quienes tienen que establecer las condiciones que garanticen que todas las personas puedan vivir lo más saludablemente posible, trabajando y gestionando el ámbito político, educativo, social, económico y sanitario. En este sentido, el artículo 2 de la Ley 16/2003 contiene los principios por los que debe regirse el Sistema Nacional de Salud; entre los que destacan, la igualdad y la calidad.

En concreto, en el ámbito sanitario es un reto y un desafío no solo permitir el acceso al Sistema de Salud a las personas, sino también ofrecer un cuidado de calidad tal y como determina el derecho a la salud.

El concepto de salud ha evolucionado a lo largo de los años. A comienzos del siglo XX las enfermedades infecciosas planteaban una mayor amenaza para la salud, y el concepto se desarrolló en base a ello definiéndolo como la ausencia de enfermedad. A medida que iba avanzando el siglo y aumentaba la prevalencia de las enfermedades crónicas comenzó a darse un cambio en el concepto de salud y la utilización de los modelos de prevención y promoción de la salud (National Research Council y Institute of Medicine, 2014). A partir de este momento, pasó a considerarse la salud como algo más que la ausencia de enfermedad, definiéndose el término como un estado completo de bienestar físico, mental y social (OMS, 2006).

En 1978, el mismo año en el que se ratificó y entró en vigor la Constitución Española con las referencias a la salud anteriormente mencionadas, tuvo lugar la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud en Alma Ata (Kazajistán) (OMS, 1978). La síntesis de sus intenciones se expresó en la Declaración de Alma Ata que buscaba proporcionar la base para la construcción de un nuevo Sistema de Salud destacando que la salud era un derecho fundamental y un objetivo social que necesita de la intervención de sectores sociales, políticos y económicos además del sector de la salud. Un principio básico de justicia social es asegurar que las personas tengan acceso a la salud y a una vida saludable.

A raíz de la declaración de Alma Ata (OMS, 1978), en 1986 tuvo lugar la Primera Conferencia de Promoción de salud en Ottawa (OMS, 1986). Se definió entonces la promoción de la salud como un proceso que proporcionaba a las comunidades los medios necesarios para mejorar su salud y llevar un mayor control sobre ésta, abarcando cinco ámbitos: el familiar, el escolar, el laboral, el sanitario y el comunitario (Perea, 2009). Así, se destaca que las estrategias de promoción de salud y los programas que se lleven a cabo deberían de adaptarse a las necesidades locales y las posibilidades de los individuos de cada país teniendo presente las diferencias sociales, económicas y culturales.

Las posteriores Conferencias Mundiales, celebradas en Adelaida (1988), Sundsvall (1991), Jakarta (1997), Ciudad de México (2000), Bangkok (2005) y Nairobi (2009), han promovido un marco de actuación basado en la elaboración de políticas públicas saludables, la creación de ambientes favorecedores de la salud, el desarrollo de habilidades personales, el refuerzo de la acción comunitaria y la reorientación de los servicios hacia la salud (OMS, 2009).

La octava y última Conferencia Mundial de Promoción de la Salud que se ha celebrado recientemente en Helsinki en 2013, se ha centrado en el enfoque Salud en Todas las Políticas (OMS, 2013).

La salud se define en gran medida por factores externos al ámbito sanitario, una política sanitaria eficiente tiene que atender a todos los ámbitos políticos, fundamentalmente las políticas sociales, las fiscales, aquellas relacionadas con el medio ambiente, con la educación y la investigación. La octava conferencia sugería entre otros aspectos el promover nuevos enfoques y capacidades de apoyo a la estrategia y progresar en el desarrollo de las recomendaciones de la Comisión de los Determinantes Sociales de la Salud de la OMS. La Declaración de Helsinki sobre Salud en todas las Políticas hace una llamada de atención, especialmente a los gobiernos para que tengan presente los aspectos de salud y la igualdad en salud y potencien estructuras y recursos apoyando dicha estrategia (Centro de Recursos de Educación y Promoción para la Salud, 2013).

Con respecto a los aspectos culturales mencionados ya en la Carta de Ottawa, la literatura muestra que éstos influyen de diferentes maneras en los estilos de vida que adoptan las personas. El entorno cultural determina los valores y las oportunidades que tienen los individuos también en función de aspectos sociales como el sexo o la posición económica (Duarte, Gómez y Sánchez, 2008).

España, con un contexto cultural ya de por sí variado, es una sociedad receptora de inmigrantes que proceden a su vez de contextos culturales diversos. El desarrollo económico de años anteriores, el reducido trayecto a ciertos países, los vínculos que unen el país con Latinoamérica y las diferentes adopciones de políticas internacionales han hecho que sea una tierra en la que convive un grupo heterogéneo de personas (Poch et al., 2006). Por lo tanto, se puede decir que la sociedad española es una sociedad multicultural en la que coexisten dentro de un mismo territorio personas de culturas diferentes (Leno, 2006; Plaza del Pino, 2010).

Teniendo en cuenta la diversidad cultural y los derechos y declaraciones anteriormente planteados surge la pregunta, ¿se han adaptado a esta realidad multicultural el Sistema Sanitario y los profesionales de la salud para poder dar respuesta a los derechos fundamentales de las personas descritos en esta introducción?

Desde diferentes instituciones, hospitales, universidades se han realizado Planes Estratégicos y estudios con el objetivo de explorar esta nueva realidad (Ministerio de Trabajo en Inmigración, 2011). Gran parte de esos estudios se han centrado en el acceso al Sistema Sanitario, la comparación de la utilización de recursos entre la población autóctona y las personas inmigrantes, y las nuevas enfermedades que están reviviendo debido a esos flujos migratorios (Fuertes y Martin Laso, 2006). Tan sólo en los últimos años se ha comenzado a estudiar y profundizar sobre el tipo de atención que se está ofreciendo a la diversidad cultural, aflorando vacíos como la falta de recursos o el tipo de recursos que se deben abordar en futuras investigaciones.

La situación que se encuentran los profesionales en su día a día es muy diferente a la de hace unos años al tener que interaccionar con personas inmigrantes procedentes de una cultura que difiere de la suya (Gentil, 2005). Esas situaciones en las que los profesionales de la salud interaccionan con personas de otras procedencias culturales se denominan «encuentros culturales» (EC) (Camphina-Bacote, 2002). En los EC las personas que van a ser atendidas expresan sus necesidades, inquietudes y deseos a los profesionales de la salud a través de la comunicación verbal y no verbal, y éstas van a responder de una manera determinada (Rusell y Galan, 2012). Cada EC es una interacción entre culturas y múltiples realidades en el que se tiene que ofrecer una atención culturalmente competente. Se define el cuidado culturalmente competente como las actuaciones que se llevan a cabo bajo un conocimiento basado en las creencias, valores culturales y estilos de vida de la persona a las que van dirigidos y que como resultado proporciona un cuidado significativo, beneficioso y satisfactorio (Leininger, 2002).

Al analizar estos encuentros es importante tener en cuenta dos aspectos. Por un lado, que los EC están resultando dificultosos y frustrantes para los profesionales de la salud (Jirwe, Gerrish y Emami, 2010; Wang y Keats, 2005). Por otro, las características del estado de salud de los inmigrantes que llegan y llevan un tiempo viviendo en España y el manejo que hacen de las situaciones. Así pues se ha descrito que los inmigrantes reflejan un mayor riesgo de padecer enfermedades crónicas como diabetes, hipertensión, y enfermedades psicosomáticas relacionadas con la adaptación al nuevo contexto (Gysels, Evans y Higginson, 2012). Además, se presentan diferencias en el manejo de las mismas lo que refleja la dificultad que tienen las personas de otras culturas para adoptar las recomendaciones de los profesionales de la salud y el poco o nulo efecto de los mensajes de prevención en diferentes grupos culturales.

El recibir un cuidado de calidad es un derecho humano de la persona y una competencia del profesional sanitario. Pero ¿cómo se está desarrollando la atención a la diversidad cultural? ¿Cómo reciben ese cuidado las personas de otras culturas? Y el profesional ¿Cómo percibe el cuidado que está dando a las personas de otras culturas? Con la intención de dar respuestas a estas y otras cuestiones se llevaron a cabo años de trabajo e investigación que culminan en la escritura de este libro.