REFLEXIONES A MODO DE PRÓLOGO

Los trastornos del comportamiento alimentario (TCA) son consecuencia de muy variados factores: genética, alteraciones perinatales, influencias familiares, actividad física excesiva, emociones negativas, situaciones estresantes, modelos y valores socioculturales, etc. Son las mismas influencias que, al margen de la patología, ejercen su influjo en las preocupaciones y conductas relacionadas con el cuerpo, el peso y la comida que comparten una inmensa mayoría de ciudadanos de toda edad y condición.

Hay datos indicativos de que alrededor del 85% los actuales TCA no llegarían a producirse sin la práctica previa de restricciones alimentarias no establecidas por razones de salud. Se trata de dietas hipocalóricas decididas voluntariamente, consecuencia siempre de insatisfacción corporal o, en algunos casos, de la búsqueda de mayor satisfacción. De todos los factores, ya citados, que intervienen en la génesis de los TCA, los más relevantes son los genéticos puesto que explican la mayor parte de la vulnerabilidad, alrededor del 65%. Sin embargo, tales factores no son los responsables de la toma de decisión de perder peso. Esta decisión siempre es consecuencia de la persecución de un modelo estético corporal ideal, suficientemente interiorizado, originado en el sistema de valores de nuestra cultura actual, postmoderna, occidental u occidentalizada, vigente en las comunidades desarrolladas económicamente.

¿Cómo llegan a los individuos estas influencias? ¿A través de qué agentes captan ese modelo estético corporal de referencia, asumiéndolo hasta convertirse en un auténtico proyecto de vida? La investigación disponible documenta la existencia de tres fuentes básicas de influencia: la familia, el grupo coetáneo y los medios de comunicación. Los padres parecen incidir principalmente a través de dos mecanismos bien definidos. Uno de ellos parte del conjunto de críticas, bromas y desaprobaciones referidas al cuerpo, el peso o la forma de comer del hijo o la hija, formuladas por los padres. El otro es la presencia de padres, especialmente madres, preocupadas por su propia imagen corporal y practicando dietas restrictivas. Estas influencias parecen actuar fundamentalmente en la etapa prepuberal.

A partir de la pubertad es cuando brilla con todo esplendor la influencia del grupo coetáneo, amigos/as o simplemente compañeros/as. Es el ámbito en que se desarrollan comparaciones, imitaciones, minusvaloraciones, desaprobaciones, etc.

Por fin hay que contar con la influencia de los medios de comunicación, la más estudiada, la más determinante puesto que no sólo es experimentada por todos los individuos que comparten nuestra sociedad desarrollada, ya denominada de la comunicación. Los medios también constituyen el mismo agente que ha influido en aquellos padres y está influyendo en estos coetáneos definidos, unos y otros, como transmisores directos o/y indirectos del modelo estético corporal vigente y suscitadotes de insatisfacción corporal.

Sucede, además, que los medios de comunicación social, cada vez más poderosos y variados, cada vez más extendidos por casi todas las sociedades actuales, son los considerados responsables de la rapidísima difusión del actual modelo ideal de cuerpo, y por tanto de los trastornos del comportamiento alimentario, por cada vez más países, por todas las clases sociales y siempre con rapidez progresiva. Los medios de comunicación son los primeros implicados en la actual “democratización” de los TCA.

Por este motivo conviene dar la bienvenida a una monografía dedicada a esta temática. Sus autoras han sistematizado muy correctamente los ya muy abundantes estudios dedicados a evaluar las consecuencias de la exposición de los humanos a los mensajes portadores del susodicho modelo estético. El material disponible es abundante y precisábamos de un ordenamiento y una estructuración que ahora constituyen la pieza central de esta obra.

Todos estos fenómenos deben encuadrarse en un marco teórico que den razón de ellos. No disponemos de una explicación única, verificada, con su basamento empírico correspondiente. Las autoras han optado por resumir los distintos modelos formulados hasta la fecha, consiguiendo una muy completa recopilación y habiéndose atrevido a presentar un posible modelo integrador.

En la notable proliferación de literatura sobre TCA vivida en los últimos años, esta obra viene a cubrir un vacío que ahora ya lo es bastante menos. Congratulémonos

Josep Toro

Profesor Emérito de Psiquiatría (Universitat de Barcelona)

INTRODUCCIÓN

En las sociedades postmodernas del siglo XXI el cuerpo se ha convertido en el bien más preciado. Hemos dejado de adorar a la naturaleza y a otros dioses menos tangibles para convertir al cuerpo-tangible en nuestra nueva religión. Y su primer y más importante mandamiento da a ese cuerpo nombre de mujer. Las mujeres aprendemos de la biblia difundida en el púlpito de los mas media el valor de los cuerpos esbeltos y tubulares que reifica la extrema delgadez, antinatural y peligrosamente insana; creando una imagen tan idealizada e irreal que solo puede ser construida y mantenida a golpe de photoshop. Permitiendo que ese cuerpo ideal, que impregna los imaginarios de las mujeres, se aleje cada vez más de los cuerpos reales, arrastrando a muchas por el camino de las dietas recurrentes, tratamientos de belleza y/o operaciones estéticas. Un cuerpo sublimado que se convierte en el centro de nuestras vidas, eje sobre el que gravita nuestra existencia y nuestro más genuino bienestar.

En consecuencia cada vez es mayor el descontento normativo de las mujeres con su imagen corporal, sometidas de forma masiva a la presión de los estereotipos socioculturales sobre cómo debe ser su apariencia física. Expuestos en las vallas publicitarias, revistas, anuncios y películas a las mujeres nos invaden las imágenes y mensajes que refuerzan una y otra vez el ideal de belleza femenino, caracterizado por un cuerpo que ha ido perdiendo peso progresivamente en las últimas décadas, con modelos cada vez más altas y con menos curvas; revalorizándose el tamaño del pecho y enfrentando a éstas a una guerra “contra-natura” con sus contorneadas caderas. Y las amistades peligrosas que muchas mujeres desarrollan con los deseos introyectados de esos cuerpos “imposibles” las deslizan por un tortuoso y arriesgado trayecto que puede ser mortal. Afortunadamente una mayoría de mujeres consigue sortear con éxito, aunque no sin dificultades, estas presiones. Pero una minoría de mujeres cada vez más numerosa y más jóvenes desemboca en cuadros clínicos graves.

Los Trastornos de la Conducta Alimentaría (TCA) representan las consecuencias más dramáticas. Estos trastornos tienen una entidad nosológica per se, ya que aparecen recogidos en las clasificaciones especializadas de los manuales diagnósticos y estadísticos de los trastornos mentales (DSM IV-TR). Caracterizándose todos ellos por la clara preocupación por la comida, el miedo a ganar peso y la distorsión de la imagen corporal —que condiciona tanto la distorsión del tamaño del cuerpo como la insatisfacción valorativa de éste—. Los más representativos son la Anorexia Nerviosa (AN) y la Bulimia Nerviosa (BN). Los más frecuentes los Trastornos de la Conducta Alimentaría No Especificados (TCANE). El más actual el Trastorno de Ingesta Compulsiva (TIC), cuadro que se ha propuesto para su incorporación en la última década. Se trata, en no pocos casos, de trastornos mentales que acarrean una alta cronicidad y mortalidad entre las enfermedades psiquiátricas. De hecho, los TCA se pueden considerar en estos momentos uno de los problemas más importantes que afecta a las adolescentes de los países occidentales, en que muchos de estos cuadros no son identificados debido a las dificultades que en ocasiones acarrea su diagnóstico.

Hoy en día sabemos que no se puede hablar de una única causa que explique la aparición de los TCA, ya que tienen que estar presentes una combinación de factores biológicos, psicológicos y sociales; factores que identificamos como predisponentes-precipitantes-mantenedores de estos cuadros clínicos. Sin embargo la visión multifactorial que cuenta con el mayor consenso científico ampara la determinante influencia que los medios de comunicación pueden ejercer en la aparición y mantenimiento de los TCA, especialmente a través de la influencia que ejercen en la insatisfacción de la imagen corporal. Pero, ¿cómo, cuándo y a quién influyen los medios de comunicación? Responder a estas preguntas implica comprender por qué, principalmente, las mujeres están motivadas a leer revistas de moda y ver programas de televisión en las que se sobreexponen a información e imágenes en las que se exalta la belleza de la delgadez, y como hay mujeres que sucumben a esa presión y que al combinarse con otros factores biopsicológicos acaban manifestando una sintomatología clínica relacionada con la conducta alimentaria.

Pero en la biblia del cuerpo se ha escrito un nuevo mandamiento con el que los cuerpos de los hombres entran en el escenario mediático. Frente al cuerpo objetivizado y estático de las mujeres los medios de comunicación han proyectado la imagen de los hombres como cuerpos que “actúan”, dinámicos y en movimiento. Sin embargo esta imagen positiva e inocua de los hombres está dejando paso a una nueva imagen más objetivizada de sus cuerpos, que la dirige fundamentalmente a formas musculosas que se cultivan a través del ejercicio físico. Y aquí, como ocurre con las mujeres, se reproducen las mismas asociaciones: la consecución del éxito se vincula a los cuerpos idealizados. De tal modo que solo éste puede ser alcanzado si la imagen real se adecua a la imagen ideal que proyectan los medios de comunicación siguiendo los estereotipos de género: los cuerpos de las mujeres cada vez más delgados y frágiles frente a los cuerpos de los hombres cada vez más musculosos y fuertes.

Las “nuevas exigencias” para los cuerpos desembocan en la aparición de “nuevas enfermedades” cuyo núcleo central son las alteraciones de la imagen corporal vinculadas al Trastorno Dismórfico Corporal (TDC), tales como, la Dismorfia Muscular (DM), que es más prevalente en los hombres. Patologías que han recibido menos atención que las vinculadas a los TCA, salvo contadas excepciones, lo que explica el mayor protagonismo que todavía durante estas últimas décadas tienen en el espacio científico.

Ahondar en la relación que se establece entre medios de comunicación y alteraciones imagen corporal y alimentación es el objetivo de este libro que nace del entusiasmo de aportar una esclarecedora guía sobre esta temática. Para ello toda la información recogida se organiza en tres capítulos para finalizar con un apartado dedicado a las conclusiones.

En el primer capítulo se expone una detalla revisión de los cuadros clínicos desde los Trastornos de la Conducta Alimentaria al más reciente cuadro de Trastorno Dimórfico Corporal. Para ello se organiza la información de cada trastorno en función de su historia, diagnóstico, epidemiología y etiología.

En el segundo capítulo se exponen los resultados de las investigaciones más relevantes y esclarecedoras que vinculan los medios de comunicación con las alteraciones de la imagen corporal y alimentarias. Partimos del recurrente debate herencia versus ambiente en la etiología de estos cuadros clínicos. Las conclusiones de este debate parecen reforzar que los medios de comunicación, principales agentes de socialización junto a la familia y la escuela, juegan un importante papel en nuestra sociedad en la etiología del TDC y los TCA. Para ello se revisan los trabajos correlacionales y experimentales que evalúan el papel de las revistas y la televisión en la génesis y mantenimiento de los desórdenes alimentarios y alteraciones de la imagen corporal. En los estudios correlacionales se analiza la relación entre la exposición a modelos corporales difundidos en diferentes medios —revistas, televisión o ambos— con las alteraciones de la imagen corporal y los desórdenes alimentarios. En relación a los estudios experimentales se apuntan aquellos trabajos que han tenido en cuenta sujetos con y sin síntomas del TDC y los TCA, vinculados principalmente a la insatisfacción corporal. En cada caso se abordan las características y limitaciones de cada tipo de metodología.

En el tercer capítulo se presentan las teorías y modelos que se han ido aportando para dar explicaciones plausibles sobre la influencia que ejercen los medios de comunicación en la manifestación de las alteraciones de la imagen corporal y alimentarias. Las teorías propuestas son ordenadas cronológicamente. En primer lugar se esbozan las teorías psicológicas: teoría de la comparación social, teoría de la disonancia cognitiva, teoría del aprendizaje cognitivo-social, teoría del self-esquema, teoría del esquema de género, teoría de la discrepancia, teoría de la atracción interpersonal a los personajes de los medios de comunicación, y, finalmente teoría del uso y la gratificación. En segundo lugar se revisan las teorías socio-estructurales: la teoría de la cultivación o cultivo, la teoría de la objetivación y la teoría de la interiorización. Y en tercer y último lugar se describen los dos modelos mas recientes que integran algunas de las teorías psicológicas y socio-estructurales desde un amplio paraguas sociocultural.

Para finalizar se exponen en las conclusiones aquellas reflexiones globales que se derivan del recorrido teórico propuesto. Pero lejos de encontrar todas las respuestas a nuestras preguntas nos hemos enfrentado a nuevos interrogantes que no han hecho más que estimular nuestro interés por saber más. Conscientes de las limitaciones de todo trabajo al que hay que poner un punto final dejamos en manos de futuras investigaciones y estudios teóricos la consecución de este desafío que es poner más puntos de luz en el túnel del conocimiento del fascinante universo de los medios de comunicación y las alteraciones de la imagen corporal, la alimentación y el peso. Ha llegado el momento de degustar nuestro trabajo: Bon appétit.

María Calado Otero y María Lameiras Fernández

Ourense, abril 2012

Capítulo I

ALTERACIONES DE LA IMAGEN CORPORAL, LA ALIMENTACIÓN Y EL PESO

En los diferentes momentos históricos y las diversas culturas han emergido diferentes “enfermedades” consecuencia de los conocimientos científicos disponibles, sus valores, prejuicios y creencias de esas sociedades. Hoy en día las sociedades occidentales reconocen diversas alteraciones de la imagen corporal, la alimentación y el peso. Sin duda la presión social que se ejerce para alcanzar los ideales corporales asociados al éxito en hombres y mujeres juegan un importante papel. Dichas presiones sociales pueden ser las responsables de que con mayor frecuencia se presenten estas enfermedades que tienen en común la alteración de la imagen corporal, en la que la insatisfacción con el cuerpo juega un papel central. De hecho, mientras la insatisfacción corporal está presente en personas que padecen Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) y Trastorno Dismórfico Corporal (TDC), el objeto de la insatisfacción corporal difiere en cada trastorno; es decir, se producen distintos trastornos mentales en función de los diferentes tipos de preocupaciones corporales.

Dichos trastornos son distintos en función del género, que pueden explicar las diversas influencias socioculturales. Los factores socioculturales relacionados con la etiología de los TCA tienen que ver con el culto a la belleza física, principalmente, asociada a la delgadez extrema en las mujeres de la cultura occidental actual (Moreno, Rodríguez-Ruiz y Fernández-Santaella, 2008) y de un ideal musculoso en los hombres (Blond, 2008; Holt y Ricciardelli, 2008) que pueden desencadenar algún tipo de TDC. De hecho, el incremento de enfermedades vinculadas a la insatisfacción corporal se relaciona, desde un abordaje sociocultural con la exposición a mensajes e imágenes no realistas del ideal corporal que se difunden en el contexto social y mayoritariamente desde los medios de comunicación.

Hasta el momento las investigaciones se han centrado, fundamentalmente, en el estudio de los diferentes tipos de TCA, mayoritarios en mujeres; si bien, se observan algunas excepciones en el ámbito internacional como los equipos de investigación de Katharine Phillips, Harrison Pope y José Yaryura; y el equipo de José Ignacio Baile en España. Con la entrada en el siglo XXI cada vez con mayor frecuencia junto a los diferentes tipos de TCA se detectan otro tipo de trastornos cuyo núcleo central lo constituyen las alteraciones de la imagen corporal, que no tienen que presentarse con mayor prevalencia en las mujeres como es el TDC (Calado, 2011a).

Ambos tipos de enfermedades tienen en común la presión que se ejerce por alcanzar los ideales de belleza corporales presentes y cambiantes. La consecución del ideal de belleza de delgadez en las mujeres se relaciona con la presencia de los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) que tienen una entidad nosológica per se, ya que aparecen recogidos en las clasificaciones especializadas de los manuales diagnósticos y estadísticos de los trastornos mentales (DSM-IV-TR). Caracterizándose todos ellos por la clara preocupación por la comida y el miedo a ganar peso. Los más representativos son la Anorexia Nerviosa (AN) y la Bulimia Nerviosa (BN). Los más frecuentes los Trastornos de la Conducta Alimentaria No Especificados (TCANE). Ya en el siglo XXI, se continúan observando y proponiendo para el estudio nuevos posibles síndromes como el Trastorno de Ingesta Compulsiva (TIC). Se trata en no pocos casos de trastornos mentales que acarrean una alta cronicidad y mortalidad dentro de las enfermedades psiquiátricas que comienzan en la adolescencia. De hecho, los TCA se pueden considerar en estos momentos uno de los problemas más importantes que afecta a las adolescentes de nuestro país y de nuestro entorno socioeconómico. Entre otros factores debido al incremento de su incidencia y prevalencia —fundamentalmente de los síndromes incompletos— en los últimos años y a la dificultad de su diagnóstico. Esta realidad pone de manifiesto otras enfermedades mentales cuyo núcleo central son las alteraciones de la imagen corporal vinculadas al Trastorno Dismórfico Corporal (TDC), tales como, la Dismorfia Muscular (DM) que son —como veremos— más prevalentes en los hombres.

Mención aparte merece la Obesidad dado que no se trata de un trastorno mental. Sin embargo es ya frecuente encontrar trabajos científicos y/o periodísticos que hablen de la Obesidad como una auténtica “epidemia”. Los datos de prevalencia avalan estas afirmaciones dado que se estima que más de 1.000 millones de personas tienen exceso de peso en todo el mundo, de las que se estima que unos 300 millones presentan sobrepeso grave y son obesos (OMS, 1998). En nuestro país el estudio DORICA (Dislipemia, Obesidad y Riesgo Cardiovascular), apunta una prevalencia del 15,5% en población de 25 a 64 años (Aranceta, Serra-Majem, Foz-Sala y Moreno-Esteban, 2005). La problemática de la obesidad es especialmente interesante para nosotros porque es muy frecuente su relación con los trastornos alimentarios (Haines y Neumark-Stainer, 2006), probablemente debido a la asociación, que se da en muchos casos, entre obesidad e insatisfacción corporal. Y es que cabe apuntar que frente a las complicaciones físicas de la salud se asocian otro tipo de complicaciones psicológicas que hacen que se produzca una comorbilidad con algún tipo de trastorno alimentario, con mucha frecuencia el TIC (APA, 2002) pero también BN (Fairburn et al., 1997).

Se plantea en este primer capítulo realizar una revisión del estado actual del TDC (profundizando también en un subtipo más prevalerte en los hombres: la Dismorfia Muscular-DM), y de los TCA. Para ello se organiza la información en función de los siguientes epígrafes: historia, diagnóstico, epidemiología y etiología. Este punto de partida no se realiza, únicamente, para constatar los hallazgos científicos, nacionales e internacionales, sobre esta temática. De hecho el principal objetivo de nuestro trabajo es analizar hasta qué punto los hallazgos referentes a la historia, el diagnóstico, la epidemiología y la etiología apuntan a un importante papel del contexto sociocultural en el desarrollo de este tipo de enfermedades. Para finalizar poniendo los puntos en común que pueden tener las alteraciones de la imagen corporal, la alimentación y el peso.

El arranque que propicia este capítulo nos ayudará a cimentar la idea que vertebra este libro: que a pesar de las evidencias que muestran las diferencias clínicas a la hora de abordar el tratamiento de los diferentes Trastornos Alimentarios es importante poner el énfasis en aquellas cuestiones que tienen en común, para poner las bases para el desarrollo de una intervención encaminada a la promoción de la salud en este ámbito de una forma conjunta, con lo que se pondrá el punto y final a este trabajo.